(별표1) 복지지원금 신청서

서울특별시간호사회 복지지원금 신청서

회원명

생년월일

회원

구분

평생

연락처

휴 대 폰

직장 · 자택

일반

이메일

회원등록기간

년 부터

면허번호

년 까지

근 무 처

현 소속부서명/직위

현 근 무 형 태

( V 표시)

상근직

교대근무

밤번고정

근무경력

( 총 년수 기입)

병동

특수부서

외래

기타

입금계좌

(본인명의)

은 행 명

계좌번호

신청 항목

(해당 항목에 체크)

① 질환 (     )

② 불의의 사고 (     )

③ 기타 (     )

첨부서류

1. 진단서

2. 재해/장해관련 입증 자료

신청기관

신청자 직위/성명

(인)

개인정보 · 민감정보 · 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법 제 18조」에 의거, 서울특별시간호사회가 복지지원금 지급을 위해 신청자가 제출한 복지지원금 신청서 및 첨부서류에 포함된 개인정보(계좌번호, 전화번호, 주소 등) 및 민감정보(건강 등), 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용하기 위해서는 신청자 본인의 별도 동의를 받은 경우에 한하여 처리가 가능함을 알려드립니다.

① 수집·이용목적	· 복지지원금 신청자 확인 및 신청내용 적정성 검토 · 복지지원금 지급 시 필요정보, 관련 통계 유지
② 수집항목	성명, 생년월일, 면허번호, 회비납부 횟수, 연락처, 근무처, 진단서 사본(질병, 소견 등), 주민등록등본, 피해사실확인서, 계좌번호(은행) 등
③ 보유·이용기간	수집·이용 동의일로부터 3년
④ 동의 거부권리 안내	개인정보· 민감정보·고유식별정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으나, 복지지원금 지급이 제한될 수 있습니다.

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20   년    월    일

[성명]                       (서명)

* 신청서에 반드시 자필 서명 또는 날인하여 제출.

* 신청자격: 최초진단일로부터 1년 미만