제50회 플로렌스 나이팅게일 기장 후보자 추천서

성명	(국문) (영문)
소속
직위		전공
추천사유
위 사람을 제50회 플로렌스 나이팅게일 기장 후보자로 추천합니다. 2024년 월 일 추천기관 추 천 인 (인)
대한적십자사 귀중
* 첨부서류 1) 후보자 공적조서(국문·영문 각1부) *영문서식 별도 첨부 2) 후보자 공적확인서 3) 증빙자료 4) 개인정보이용 동의서

제50회 플로렌스 나이팅게일 기장 후보자 공적조서
성 명		국문								6개월 이내 촬영한 사진 (4㎝×5㎝)
		영문
생 년 월 일				남	여		만 세
국 적
주 소
소 속				직 위
근 무 처							전 화
공 적 요 지		(100자 내외)
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위의 기록이 틀림이 없음을 확인합니다. 2024년 월 일 추 천 자 직 위 (인)

주 요 학 력 및 경 력
기 간	학 력	기 간	경 력
포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항
* 주요 공적 증빙자료 첨부

공     적     사     항

※ 지면 부족시 별도의 용지에 작성, 첨부하여 주시기 바랍니다.

<붙임 3>

제50회 플로렌스 나이팅게일 기장 후보자 공적확인서

1. 포상대상자 인적사항

성 명		성 별	남 □ 여 □
생년월일		전화번호

2. 주요 공적내용

3. 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견

위와 같이 확인합니다.

2024.      .       .

소속:
직급:
성명:	(인)

<붙임 4>

플로렌스 나이팅게일 기장 추천에 대한 개인정보이용 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명*		생년월일*
소속(주소)*

※ 필수항목 *표기

□ 훈격 : 제50회 플로렌스 나이팅게일 기장

□ 동의내용

위 본인은 제50회 플로렌스 나이팅게일 기장 수상 후보자로 추천됨에 따라, 관련기관에서 ① 공적사실 확인과 적격여부 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것, ② 수상이 확정된 경우 수상자 관리를 위해 개인정보를 보유하는 것에 동의합니다. ③ 제출된 서류는 반환되지 않는것에 동의합니다.

또한 플로렌스 나이팅게일 기장 수상 관련 민원이 야기되거나 플로렌스 나이팅게일 기장 수상 추천대상자 기준 상의 추천제한 사유에 해당되어 수상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

플로렌스 나이팅게일 기장 수상 후보자로 추천하기 위해 개인정보를 수집·이용하는 내용을 관계 법령에 따라 알리니, 동의하여주시기 바랍니다.

[수집·이용 항목] (필수) 성명, 생년월일, 소속(주소), 직위, 근무처, 연락처, 포상기록

[수집·이용 목적] 공적사실 확인과 적격여부 심사 및 수상이 확정된 경우 수상자 관리

[이용 및 보유기간] 5년

[동의거부 권리 및 불이익] 필수항목을 입력하지 않으시는 경우 수상후보자로 추천이 불가능합니다.

□ 동의            □ 동의하지 않음

2024.    .    .

성명                (서명)