□ 제출자료                             * 원본 우편제출 불필요

구분	제출형태
① <서식1> 공통 포상대상자 추천 현황	엑셀파일 1부
② <서식2> 공통 포상대상자 명단	한글파일 1부
③ <서식3> 공통 공적요약서	한글파일 1부
④ <서식4-1, 4-2, 4-3> 공통 공적조서	한글파일 1부, 직인·서명 날인된 PDF 1부
⑤ <서식5-1, 5-2> 공통 후보자 동의서	직인·서명 날인된 PDF 1부
⑥ <서식6> 공무원만 공무원 인사기록 요약서	직인·서명 날인된 PDF 1부
⑦ <서식7> 민간인, 민간단체만 현지확인서	직인·서명 날인된 PDF 1부
⑧ <서식8> 협회·단체에서 추천한 경우만 협회·단체관련 정부포상 체크리스트	직인·서명 날인된 PDF 1부
⑨ <서식9> 단체 및 임원만 불량사업장 조회 양식	한글파일 1부
⑩ <서식10> 의료· 요양기관 및 임원만 건강보험 허위·부당청구내역 조회 양식	한글파일 1부
⑪ <서식11> 의료인, 의료기사만 의료관계 행정처분 여부 조회 양식	한글파일 1부
⑫ <서식12> 정부포상만(청장은X) 정부포상 추천제한 사유 확인서	직인·서명 날인된 PDF 1부
⑬ <서식13> 정부포상만(청장은X) 추천 훈격 및 하위 훈격 추천 동의 여부 확인서 ※ 대통령표창 후보자로 추천할 경우에만 작성	직인·서명 날인된 PDF 1부
⑭ <서식14> 국민 직접 추천인 경우만 포상 대상자 추천서	한글파일 1부
<기타> - 시·도 공적심사의결서(양식자유) - 사업자등록증, 법인 등록증(지자체, 단체, 대표자 및 임원을 추천하는 경우)	PDF 1부

□ 작성시 참고사항

1) 제출서류 폴더명은 “2024 결핵예방의 날 유공_기관명” 으로 통일하고, 기관별 1개의 파일로 압축하여 Zip파일로 제출

ex) 2024 결핵예방의 날 유공_서울시.zip

2) 소속, 직위, 주민등록번호, 성명은 포상 및 표창장에 표기되므로 정확하게 기재

- 엑셀 요약자료, 공적요약서, 공적조서 등 제출서류 일체가 반드시 일치하도록 작성

- 포상 확정시, 추후 별도 확인 절차없이 제출한 자료 바탕으로 표창장에 표기 예정

3) 재직(수공)기간은 추천접수 마감일(2024.12.27.) 기준으로 산정

- 지자체(기초) 수공 기간은 추천접수 마감일(2024.12.31.) 기준으로 산정

4) 「2024 정부포상 업무지침」, ｢질병관리청장표창 운영지침｣에 따른 수공기간 및 재포상 금지기간 반드시 확인

- 공적조서상 기간 미달일 경우, 별도 통보 없이 심사에서 제외

구분	대통령, 국무총리표창	청장표창
수공기간	5년 이상	3년 이상
재포상 금지기간	3년	1년

* 단, 단체는 2년 이내에는 동일한 유공으로 다시 단체표창을 받을 수 없으며, 퇴직공무원에 대한 포상은 별도의 기준에 따름

서식1	포상대상자 추천 현황

※ 별도 엑셀 서식 참고

서식2	포상대상자 명단

<작성요령>

◦ 추천대상자 명단은 훈격별․ 추천순위별로 작성

◦ 소속, 직위(직급) 및 성명은 포상 및 표창장에 표기되므로 정확하게 기재(요약본 엑셀, 포상대상자 명단, 공적요약서, 공적조서 등 제출서류 일체가 반드시 일치하도록 작성)

포상대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일	훈 격
1	ㅇㅇ시설	대표	홍길동	1955.12.03	대통령표창
1	ㅇㅇ도 ㅇㅇ시	과장(서기관)	홍길동	1960.01.07	국무총리표창
1	ㅇㅇ도 ㅇㅇ시 보건소	보건주사보	홍길동	1990.01.01.	청장표창

서식3	공적요약서

<작성요령>

◦ 공적개요는 모든 공적을 200자 이내로 요약 작성(중요)

◦ 순서는 <서식2> 포상대상자 명단과 일치

◦ 재직(수공)기간은 추천접수 마감일(2024.12.27.) 기준으로 산정

◦ 한자성명, 주민등록번호 반드시 기재

◦ 단체 또는 단체의 임원은 사업자등록번호 및 법인번호 반드시 기재

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속 (주소)	직 급 (직위)	성 명 (한 자) 주민등록번호 (사업자등록번호 또는 법인번호)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (200자 이내)
1	00도 000시군구 (○○○ 읍면동)	행정주사보	홍길동 (哄佶同) 551203-1000000	30년 08월 (대통령표창)	공적이 잘 나타나도록 작성하되, 핵심 공적사항은 언론사 등에 제공할 예정이므로 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재 * 신명조, 12포인트, 줄간격 160%
2	000 어린이집 (○○○ 읍면동)	과장	김ㅇㅇ (哄佶同) 730000-2000000 (100-00-000)	18년 02월 (국무총리표창)	--------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)
3

서식4-1	공적조서 (개인용)

<작성요령>

◦ 공적내용은 6하 원칙에 따라 작성. 실적은 가급적 물량으로 표시 (必 2,000자 이상 작성)

- 공적조서 내 표·사진 사용금지

◦ 해당란을 정확히 기재하고 조사자 및 추천관(기관장 확인)의 직인을 날인하여 제출

< 추천기관의 조사자 및 추천관>
구분	부처 각 실․국․관․단	소속기관 및 타 기관	시․도
조사자	소관 과장	서무 또는 인사과장	소관 과장
추천관	실․국․관․단장	기관장	시‧도지사,

◦ 각 추천기관의 조사자와 추천관 확인 철저

◦ 외국인에 대한 공적조서

- 국문, 영문 공적조서와 이력서를 작성

- 성명은 국·영문을 기재하되 약자 사용 불가

◦ 한자, 주민등록번호, 연월일 등 정확히 표기

* 추천제한사항을 조회할 수 있도록 주민등록번호 반드시 표기

■ 상훈법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>

공적조서 (개인용)

(앞 쪽)

성명

홍길동

(한자) 哄佶同 /외국인은 영문성명

주민등록번호

(생년월일)

551203-1000000

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

서울특별시 중구 청파로 426

★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)

직업

사회복지사

소속

ㅇㅇ법인

직위

팀장

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

대통령표창

추천 순위

1순위

공적 분야

감염병관리 / 감염병감시

공적기간

19년 03월

공적 요지(70자 이내)

-------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

★ 공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 육하원칙에 따라 구체적, 계량적, 객관적으로 작성(신명조, 12포인트, 줄간격 160%)

조사자

소속

서울특별시청 가족담당관

직위(직급ㆍ계급)

과장(서기관)

성명

김ㅇㅇ (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년      월       일

추천관       직위   서울특별시장/대표    성명 박OO

추천기관의 장	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
1999.1.1.~1999.12.31	ㅇㅇ대학 ㅇ학사
2002.1.1.~2002.12.31	ㅇㅇㅇ학회장
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
2000.1.1.	보건복지부장관표창
공적 내용
--------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음) ★ 신명조, 글자크기 p.12, 줄간격160% - 반드시 2,000자 이상 작성 - 한글파일(hwp)에 pdf그림파일 붙여넣기 절대금지 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 공적조서가 미비한 경우 보완을 요청할 수 있으니 충실하게 작성할 것

■ 상훈법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>

공적조서 (단체용)

(앞 쪽)

단체명

ㅇㅇㅇㅇ법인/단체

주소

서울특별시 중구 청파로 426

★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)

대표자

인적사항

성명

(한글) 홍길동               (한자) 哄佶同

대표자주민등록번호

사업자등록 또는 법인번호

(주민번호) 551203-1000000

(사업자등록 또는 법인번호)

주소

서울특별시 중구 청파로 426

연락처

(집전화) 02-123-4567

(휴대폰) 010-1234-5678

★ 지역번호 표기(연략가능한 담당자의 직통번호)

(이메일) abcd@korea.kr

추천 훈격(勳格)

국무총리표창

추천 순위

1순위

공적 분야

공적기간

15년 02월

★ 추천일 기준 작성

공적 요지(70자 이내)

-------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

★ 공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 육하원칙에 따라 구체적, 계량적, 객관적으로 작성(신명조, 12포인트, 줄간격 160%)

조사자

소속

서울특별시청 가족담당관

직위(직급ㆍ계급)

과장(서기관)

성명

김ㅇㅇ (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년      월       일

추천관       직위   서울특별시장/대표    성명 박OO

추천기관의 장	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

서식4-2	공적조서 (단체용)

(뒤 쪽)
단체 연혁
연 월 일	내용
1999.1.1.~1999.12.31	ㅇㅇㅇ단체 설립
~
~
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
2000.1.1.	보건복지부장관표창
공적 내용
--------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음) ★ 신명조, 글자크기 p.12, 줄간격160% - 반드시 2,000자 이상 작성 - 한글파일(hwp)에 pdf그림파일 붙여넣기 절대금지 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 공적조서가 미비한 경우 보완을 요청할 수 있으니 충실하게 작성할 것

■ 상훈법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>

공적조서 (지자체용)

(앞 쪽)

단체명

ㅇㅇㅇㅇ

주소

서울특별시 중구 청파로 426

★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)

대표자

인적사항

성명

(한글) 홍길동               (한자) 哄佶同

대표자주민등록번호

사업자등록 또는 법인번호

(주민번호) 551203-1000000

(사업자등록 또는 법인번호)

주소

서울특별시 중구 청파로 426

연락처

(집전화) 02-123-4567

(휴대폰) 010-1234-5678

★ 지역번호 표기(연략가능한 담당자의 직통번호)

(이메일) abcd@korea.kr

추천 훈격(勳格)

국무총리표창

추천 순위

1순위

공적 분야

공적기간

15년 02월

★ 추천일 기준 작성

공적 요지(70자 이내)

-------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

★ 공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 육하원칙에 따라 구체적, 계량적, 객관적으로 작성(신명조, 12포인트, 줄간격 160%)

조사자

소속

서울특별시청 가족담당관

직위(직급ㆍ계급)

과장(서기관)

성명

김ㅇㅇ (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년      월       일

추천관       직위   서울특별시장/대표    성명 박OO

추천기관의 장	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

서식4-3	공적조서 (지자체용)

(뒤 쪽)

단체 연혁

연 월 일

내용

1999.1.1.~1999.12.31

ㅇㅇㅇ단체 설립

~

~

과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)

수여일(연 월 일)

내용

2000.1.1.

보건복지부장관표창

공적 내용

□ 특성지표 달성 정도

분류	지표명	달성정도 (%, 수)
핵심지표	1) 결핵환자 접촉자 잠복결핵감염 검진율(%)
	2) 결핵환자 가족 접촉자 잠복결핵감염 치료 관리율(%)
	3) 찾아가는 결핵검진 사업 목표 달성율(%)
	4) 사례상담 완료율(%)
성과지표	1) 결핵환자 신고 기한 준수율(%)
	2) 결핵환자 치료 성공률(%)
난이도	1) 관내 인구대비 장기체류 외국인 비중(%)
	2) 관내 인구 대비 65세 이상 고령 인구 비중(%)
우수사례	1) 결핵 정책 관련 보도자료 배포 건수(수)

□ 우수사례(공적) 실적

※ 결핵 사업에 별도 예산 투입, 정책 창의성(전략), 기관장 노력 성과 등

(예시) □, ○, - => 양식 준수에서 작성

○ 별도 예산 투입 내역

- 자세한 수치 포함하여 ~~ 기여함 으로 작성

- 자세한 수치 포함하여 ~~ 기여함 으로 작성

○ 정책 창의성(전략) 추진 내역

- 자세한 수치 포함하여 ~~ 기여함 으로 작성

★ 신명조, 글자크기 p.12, 줄간격160%

- 우수사례(공적) 1000~1200자 내외 작성

- 한글파일(hwp)에 pdf그림파일 붙여넣기 절대금지

- 공적조서가 미비한 경우 보완을 요청할 수 있으니 충실하게 작성할 것

서식5-1	후보자 동의서 (정부포상)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

〇〇〇부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〇〇〇부 귀중

서식5-2	후보자 동의서 (청장표창)

청장표창에 대한 동의서

(청장표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 청장표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

202  .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 청장표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식6	공무원 인사기록 요약서

<작성요령>

◦ 추천 대상자가 공무원인 경우 작성, 운영지원과 작성

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관			서울특별시				2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글	홍길동			5)주민등록번호		123456-1234567 (만 50세)
			한자	洪吉童			6)군 번(군인)		해당있는 경우에 작성
7)구 분			∎재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			2000.1.1.～ 2012.5.1.(12년5월0일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							12년 00개월 ★ 추천일기준으로 산정
17)제외기간			휴직: 2011.1.1. ～ 2012.5.1. (2년 5월 0일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							2년 5월 0일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							10년 05개월				19)추천훈격				대통령표창
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
		감봉				1999.1.1.~199.3.1.												2000.1.1.
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급	서기관			성 명	박ㅇㅇ			직급		인사과장				성 명		이ㅇㅇ
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2022년 월 일 기 관 명: 서울특별시장 직 인

인사기록요약서 작성요령

(1)～(21) 란은 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.

(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○군 ○○읍․면․동 ○○초등학교)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.

(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을, 군인은 계급을 기재한다.

(예시 : 참사, 부참사, 교사, 공군원사, 방호원(10등급), 행정군무주사)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 주민등록표상에 등재된 대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “Ⅴ”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)～(15) 란은 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 재직경력중 정부포상시 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 실 재직기간과 공적내용, 직급 등을 고려하여 훈격을 연필로 기재한다.

(20) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고 포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(21) 란은 과거에 국무총리표창이상을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 7년 이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(22)～(23) 란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(24) 란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

서식7	현지확인서

<작성요령>

◦ 추천대상자가 ‘민간인’, ‘단체’인 경우 작성(지자체 및 공무원 제외)

◦ 최초 공적조사기관(시군구) 및 단체에서 현지조사를 철저히 실시한 후 기명 날인

- 현지확인자는 공적조서 추천자와 동일인이어야 함

현  지  확  인  서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 : 홍길동

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

--------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

--------하기에 위 사람은 공적내용은 사실과 일치함

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

--------형사처벌 등 범죄경력 없음

--------행정처분 없음

------- 도덕성 등 품성, 지역여론이 ---하며,

--------하기에 공적내용은 사실과 일치함

위와 같이 확인함

202 .    .     .

확인자 소속 : ㅇㅇㅇ법인      직급 :  대표          성명 :  박ㅇㅇ     (인)

※현지확인서 주요 포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관, 청장표창 이상만 기록),

○ 과거 형벌사항, 최근 3년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

서식8	협회·단체관련 정부포상 체크리스트

협회･단체관련 정부포상 체크리스트

포 상 명	○○발전 유공
주관부서	부서명 : ○○실국 ○○과(담당자 ○○○, ☎ 02- - )
관련기관	○○협회(대표○○○, 회원 : ○○명, 예산 ○○억원)
포상시기	5. 15(○○의 날)			포상주기		매년
점검항목		점검결과			비고
		있음	없음
1. 포상계획의 적정성
- 추천기관의 위임전결 기준에 따른 결재 여부
- 정부포상지침을 위배하는 내용 여부
- 선발(추천)계획 공개 여부(부처 및 단체 홈페이지, 10일)
･ 선발(추천)기준 포함 여부
- 포상인원의 기관･지역별 배정 유무					불가피한 사유 유무
2. 심사기준의 합리성
- 공적과 무관한 불합리한 심사기준 포함 여부					회비, 기부금 등 조직기여도 등
- 불합리한 추천제한 또는 배제 조항 여부
- 특정실적(특정인)에 가점부여의 적절성
3. 선발과정의 공정성
- 공적심사위 민간위원 3/5 이상 참여 여부					전체 위원 ○○명중 ○○명
- 회의기록 작성 여부					수사, 언론보도, 소송, 자체징계 등 물의사실 공적심사위 보고 등
- 서면이 아닌 실제회의 개최 여부
- 심사위원회 구성의 적정성					직위(급)별 현황
- 추천제한자 추천 여부
4. 후보자 공적검증절차 준수여부
- 부처에서 공적사실 직접 검증(20% 이상)
- 공개검증 실시 여부					(방법) (기간)
- 외국인 후보자 외교부 사전협의 여부
- 범죄경력 등 조회 실시 여부
- 정부포상에 대한 동의서 징구 여부
- 산업재해･공정거래･임금체불･세금체납 확인 여부
- 후보자에게 금품･부담 등 요구 여부					민간인 후보자 ○○명중 ○○명에 확인 (10인 이하는 2인 이상 확인)
- 관련 민원 발생 여부

※ 산하기관･단체･협회에서 후보자를 추천하는 포상건 별로 작성(단, 공무원 또는 국가･지자체 대상 포상은 제외)

2024.   .    .

작성자     ○○부 포상담당   (성명)        (서명)

확인자     ○○부 인사과장   (성명)        (서명)

서식9	불량사업장 조회 양식

<작성요령>

◦ 추천대상자가 사업장(법인, 단체 등) 또는 사업장의 대표자 및 임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)의 경우 작성

불량사업장 조회 양식

※ 정보가 잘못 입력되어 불량사업장 조회가 불가할 경우 발생되는 상황에 대하여 질병관리청은 책임지지 않음(번호 입력 오류 없도록, 정확하게 정보 입력 요망!) · 법인번호, 사업자등록번호는 반드시 건강보험 및 국민연금에 가입된 번호로 작성 ※ 법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수 필히 확인하여 기재 ※ "사업장명, 주소, 대표자명, 법인번호, 사업자등록번호, 산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험 가입서류"를 기준으로 작성 ※ "포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장 등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재. ※ 포상추천대상 기업체의 업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
정부포상 추천대상 기업체 산재예방관리 불량사업장 해당여부 조회 신청(양식)
연번	사업장명	사업장 주소 (도로명주소)	대표자명	법인번호 13자리	사업자등록번호 10자리	산재보험 관리번호 (사업장 관리번호) 11자리	(건설업) 토건면허 번호	포상 훈격	대상자 성명	대상자 직위	전화 번호
01	A주식회사 ㅇㅇ지부	서울특별시 중구 청파로 426,1호	홍길동	1234567890123	1234567890	12345678901	000	대통령표창	홍두깨	상무이사	02- 123- 4567
02	ㅇㅇ주식회사	서울특별시 중구 청파로 426,1호	임꺽정	1234567890123	1234567890	12345678901	-	국무총리표창	ㅇㅇ 주식획사	기업체	02- 123- 4681
03	** 연구원	서울특별시 중구 청파로 426,1호	이세종	1234567890123	1234567890	12345678901	-	국무총리표창	장영실	공무원	02- 394- 9524

서식10	건강보험 허위·부당청구내역 조회 양식

<작성요령>

◦ 추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

□ 건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호
1	홍길동	과장	ㅇㅇㅇ병원	남ㅇㅇ	123456-1234567

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

서식11	의료관계 행정처분 여부 조회 양식

<작성요령>

◦ 추천대상자가 의료인, 의료기사인 경우 작성

□ 의료관계 행정처분 여부 조회 양식

※ 추천대상자가 의료인, 의료기사인 경우 작성

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
1	홍길동	123456-1234567	의사면허 12345	의사
				간호사

※ 종별 : (의료법 제2조) 의료인의 종류

서식12	정부포상 추천제한 사유 확인서

「결핵예방의 날 유공」정부포상 추천제한 사유 확인서

「결핵예방의 날 유공」 정부포상 추천자 ○○명에 대해 아래 추천제한 사유 해당 여부를 추천자 본인(단체) ․ 감사부서 ․ 언론보도 등을 통해 확인한 결과 현재까지 전원 이상없음을 확인합니다.

1. 감사조사 또는 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자

2. 징계절차가 진행 중인 자 또는 관계행정기관의 징계처분 요구 중인 자

3. 사회적 물의 등 유발

2024.    .    .

작성자 포상담당                 (직급)	(성명)        (서명)

확인자 총무･인사과장(팀장)       (직급)	(성명)        (서명)

서식13	추천훈격 및 하위 훈격 추천 동의여부 확인서 ※ 대통령표창 추천 시에만 작성

추천 훈격 및 하위 훈격 추천 동의여부 확인서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 확인사항 (해당되는 훈격에 √ 표기)

1. 위 본인은 제15회 ｢결핵예방의 날 유공｣ 정부포상 대상자로 추천됨에 있어,

□ 대통령표창	으로 추천되었으며,
□ 국무총리표창

2. 공적심사 등 결과에 따라 추천된 훈격보다 하위의 훈격인 포상대상자로 추천될 경우

□ 국무총리표창	까지 하향 추천되는 것에 동의합니다.

202 .    .    .

성명               (서명)

서식14	정부포상 후보자 추천서

※ 공모를 통한 국민 직접 추천인 경우만 작성

｢결핵예방의 날 유공｣ 정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	･ ( ~ ) ･ ( ~ ) ･ ( ~ ) 현 ( ~ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

□ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

□ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용