서울특별시간호사회 특별지원금 신청서

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은 행 명

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사유

2025년 3∼4월 산불피해로 특별위로금 신청

개인정보 · 민감정보 · 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법 제 18조」에 의거, 서울특별시간호사회가 특별지원금 지급을 위해 신청자가 제출한 특별지원금 신청서 및 첨부서류에 포함된 개인정보(계좌번호, 전화번호 등) 및 민감정보(건강 등), 고유식별정보(생년월일 등)를 수집·이용하기 위해서는 신청자 본인의 별도 동의를 받은 경우에 한하여 처리가 가능함을 알려드립니다.

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2025년  4월    일

[성명]                       (서명)

* 신청서에 반드시 본인의 성명 및 자필 서명을 날인하여 제출