붙임 2		제출서류 서식 (서식1~7)

〈서식 1〉 포상 후보자 공통양식(필수작성)

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

○ 대상자 인적사항(추천 후보자)

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

○ 공적내용

- (예시) 본인이 공적내용이 이상이 없음을 확인하였음

이중표창 등	범죄경력	산업재해· 임금체불	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의 야기 (일시⋅내용)
예시) 무	벌금150 (15.6.30)	중대재해 (19-216호)	고발 1 과징금 1	-	언론보도 (20.7.1)

○ 표창 추천제한 본인 확인(대상자 본인 직접 체크)

※ 추천제한 확인 내용
	※ 해당 제한사유의 발생 기준일은 ‘표창 추천일’을 기준으로 함
▣ 추천제한 ❍ 체납기간·금액 상관없이 세금을 체납중인 자 또는 단체 모두 제한 ❍ 음주운전, 금품·향응수수, 공금횡령·유용, 성희롱, 성폭력비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사처벌을 받은 자 ❍ 모든 범죄에 대해 사형, 무기, 1년 이상 징역·금고의 형을 받은 자 가. 수사 중이거나 기소되어 형사재판에 계류 중인 자 나. 3년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자 다. 3 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자 라. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자 마. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상 또는 벌금액 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자 ※ 표창 당사자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당 여부를 확인 및 신고하도록 의무 부여하고, 미신고 시 취소 가능 ▣ 관련법 위반에 따른 제외자 ① 산업재해 등과 관련하여 최근 3년간 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원 ②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임있는 임원은 추천을 제한함 - 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중 (한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장) - 최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자 - 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자 ④ 추천일 당시「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체 - 국세·관세: 체납발생일 1년이 지난 ‘3억원’ 이상의 체납자 - 지방세: 체납발생 1년이 지난 지방세(서울시) ‘1천만원’ 이상의 체납자 ▣ 사회적 물의 등 유발 확인 ❍ 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송･민원 제기 등의 논란이 있어 표창이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

추천제한 사항 조회결과 본인은 결격사유가 없음을 확인하였으며, 해당 결격사유 미신고 시 표창이 취소된다는 것을 확인하였습니다.

성 명	홍길동	(서명)	본인 서명

※ 추천 후보자 이름 기재하고 서명란에 반드시 서명

추천대상자(정부포상 포함)의 공적내용 확인하였고, 추천제한 사항에 대해 관련기관 등에 조회한 결과 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2025.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당자, 확인자는 부서장 / 날인 후 제출

〈서식 2〉 포상 후보자 공통양식(필수작성)

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 생년월일(단체일 경우, 사업자등록번호 또는 고유번호) :

◦ 소속(소속기관 주소) :

◦ 직위(급) :

2. 주요공적내용

(예시) ~ 에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

(예시) ~하기에 위 사람은 공적내용 사실과 일치함

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

(예시) ~ 형사처벌 등 범죄경력 없음. ~ 하기에 공적내용은 사실과 일치함.

위와 같이 확인함

2025.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

〈서식 3〉 포상 후보자 공통양식(필수작성)

서울사회복지대회 유공자 추천을 위한

개인정보 제공 동의서

서울특별시사회복지협의회는 「2025 서울사회복지대회」 유공자 표창을 위한 개인정보 수집‧이용을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용의 목적: 유공자 선정을 위한 공적 확인

□ 수집하는 개인정보의 항목(필수정보)

: 성명(한자명), 주소, 생년월일, 전화번호, 소속, 학력, 주요경력, 과거포상기록, 공적사항

□ 개인정보의 보유‧이용 기간: 신청일로부터 5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

✔ 개인정보를 제공받는 자

: 서울특별시(서울시장상 표창 추천자), 서울특별시사회복지협의회(협의회장상 표창 추천자)

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 유공자 선정을 위한 공적 확인

✔ 제공하는 개인정보 항목

: 성명(한자명), 주소, 생년월일, 전화번호, 소속, 학력, 주요경력, 과거포상기록, 공적사항

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년

□ 귀하는 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 유공자 선정에 제한될 수 있습니다.

□ 추천기관은 다음의 정보를 안내하였으며, 추천유공자 본인 및 단체는 상기 내용과 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.

※정보주체가 만 14세 미만 일 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

2025년     월     일             신청인             (서명)

※ 추천 후보자 이름 기재하고 서명란에 반드시 서명

서울특별시사회복지협의회장 귀하

〈서식 4〉 포상 후보자 공통양식(필수작성)

공  적  조  서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 공적기간
								년		월
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
<예시-100자 이내 작성 필수> ○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○분야에서 ○○ 등을 위해 노력함으로써 ○○분야 사업기간을 단축(○년 ○월)하여 사업추진이 적기에 완료되도록 기여함
(13) 추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 기 관 ㅇㅇㅇㅇ장 ○ ○ ○ (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
00년 0월 0일~ 현재	과거 주요 경력 작성		00년 0월 0일~ 00년 0월 0일
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
00년 0월 0일		과거표창 필히 작성
(27) 공 적 사 항
<예시> 위 사람은 2007년 11월 ㅇㅇㅇ에 입사하여 투철한 사명감과 책임감을 가지고 맡은 바 최선을 다해 왔으며, 탁월한 업무수행 능력뿐만 아니라 직원과 아동을 배려하는 마음까지 두드러져 동료들과 아동들의 두터운 신망을 얻고 있습니다. 특히, 심리치료에 관련한 의료적 여건이 낙후된 ㅇㅇ지역에서 도움이 필요한 아동의 전문적인 상담 개입을 위해 지역사회 내의 전문 상담 인력을 개발하기 시작하여 2017년도부터 현재까지 범죄피해자 지원센터를 연계하고, 범죄노출 청소년과 예방이 필요한 청소년을 선별하며 범죄에 노출이 되거나 예방이 필요한 청소년들에게 지속적으로 상담을 지원해줄 수 있게 되었습니다. 또한 기능특화시설의 특성상 “소아기 정서장애”를 겪고 있는 아동들이 많아 2년 주기로 “종합심리검사”를 실시해야합니다. 하지만 비용이 많이 들어가는 문제로 심리검사가 필요한 아동들에게 적절한 시기에 서비스가 들어갈 수 없었는데 기존 사업인 치료재활과 자립지원사업 연계뿐만 아니라 2013년부터 보건소 및 충남광역센터 연계를 통해 아동에게 필요한 심리검사를 무료 또는 저렴한 비용으로 진행할 수 있도록 하여 아동이 제때 치료서비스를 지원받을 수 있었습니다. → 590자 이런 사업들은 지역사회 내 학교와 관련 기관의 관심으로 이어졌고 점차 보육원에 내원하는 전문가들이 많아지며 우리 원에 대한 관심이 높아지게 되었습니다. 특히 우리 아이들이 다니는 학교와 ㅇㅇ광역센터와 힘을 합쳐 2014년부터 현재까지 보육원 내에서 월 4회 통합사례회의를 꾸준하게 진행하고 있으며, 교사들은 정서장애로 혼란한 아동들을 케어하는 방법을 전문적으로 배울 수 있었습니다. 이런 대외적인 부분과 함께 보육원 내의 프로그램 개발에도 적극성을 드러내며 기존의 임상심리사의 영역을 확대시켜 2015년부터 진로적성검사 및 진로탐색 상담과 외래 기관과의 통합사례 회의를 진행하며 보다 더 전문적인 기관으로서 자리매김할 수 있도록 도움을 주었습니다. → 954자

〈서식 5〉 표창훈격이 서울특별시장상일 경우에만 작성(해당자만 선택 작성)

-서울특별시장 표창-

추천 동의 및 공적사실·적격여부 확인서

ㅇ 표창 추천 대상 인적사항 및 공적내용

성 명 (단체명)	생년월일 (단체번호)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 서울특별시장 표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 추천기관에서 제출한 공적조서의 기재사항이 모두 사실임을 확인합니다.

2. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울특별시 시민표창 운영계획」의 추천 제한 대상에 해당하지 않음을 확인합니다.  ※ 표창 추천 제한 대상 세부사항 뒷면 참조

1. 주요비위	2. 범죄사실	3. 관련법 위반	4. 체납	5. 이중표창	6. 재표창	7. 사회적 물의

3. 공적내용이 허위 또는 과장되었음이 밝혀지거나 추천 제한사유에 해당하는 사실이 있었음이 확인되는 경우, 표창의 취소 등 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2025.   .    .

표창 추천대상자		(서명)

	개인정보 제공 동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민 홍보를 위한 서울시 홈페이지 게재(※ 공개정보 : 성명, 소속, 표창일자, 공적내용) ㉢ 표창기록부(시스템) 등록 및 표창수여증명서 발급 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 표창기록부는 영구, 기관별 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음

참고

서울특별시장 표창 추천 제한 대상(시민․단체)

1. 주요비위(음주운전, 금품․향응수수, 공금 횡령․유용, 성희롱, 성폭력 등)로 형사처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체, 아래의 형사처분 사항 해당자

가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

나. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과 하지 아니한 자

라. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터  2년을 경과하지 아니한 자

마. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

바. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

사. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

※  예외  형사처분 된 자가 사면 또는 복권된 경우, ｢민주화운동 관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률｣, ｢5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률｣, ｢부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률｣에 따른 민주화운동 관련자가 민주화운동을 이유로 유죄판결 되어 형량을 받은 경우 추천 가능

⇨ 범죄경력 조회는 개인정보보호법 등에 따라 국무총리 표창 이상의 정부포상시 가능하므로, 시장 및 장관급 표창 대상자는 본인 확인 및 현지조사(주변 평판 확인) 등 확인

3. 관련법 위반에 따른 제외자(단체)

①「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 최근 3년 이내 1회 이상「산업안전보건법」제9조의2, 같은 법「시행령」제8조의4 에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천 제한

- “임원”이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자로, 당해 사업장의 등기임원(사외이사 제외)과, 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우 추천 제한

: ｢사업장 등기부등본｣, ｢금융감독원 전자공시시스템｣, 회사별검색-사업보고서-임원 및 직원 등에 관한 사항)을 통해 확인

※ 감사(위원)는 등기 유무 불문, 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭 불문 추천 제외

- 다만, 사업장 또는 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

⇨ 고용노동부 누리집(뉴스․소식 > 공지사항 > 공고 >“산업재해”검색)를 통하여 최근 3년간 산업재해 불량사업장 공표 목록 확인

②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

- 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

- 다만, 상기의 경우에도 법인 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

⇨ 공정거래위원회 누리집(심결/법령 > 법위반사실 조회)를 통해 확인

③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불 사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불 사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

※ 표창추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천가능

⇨ 고용노동부 누리집(정보공개 > 체불사업주 명단공개)를 통해 확인

4.「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체

⇨ 체납발생일 1년 이상 지난 고액 상습 체납

• 국세청 누리집 (정보공개 – 고액상습체납자)

• 관세청 누리집 (알림․소식-관세청 공고-검색-고액상습체납자)

• 서울시 누리집 (분야별정보-행정-새소식-검색-체납)

※ 행정정보공동이용센터 e하나로민원에서 체납액 확인 가능

5. 동일한 공적으로 이미 표창을 받은 자(서울특별시 표창조례 제6조 2)

⇨ 시민표창관리시스템 > 표창조회

6. 만 2년 내 서울시장·장관급 이상 표창을 받은 자(’24년 서울특별시 시민표창 운영계획)

⇨ 시민표창관리시스템 > 표창조회 및 정부포상 운영 부처 문의

7. 기타 사회적 물의 등 유발

: 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 시장표창이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

※ 공적심의 의결시 추천제한사유의 해당 기준일은 ‘표창 추천일(=시 공적심의회 개최일)’로 적용함

〈서식 6〉 표창훈격이 서울특별시의회 의장상일 경우에만 작성(해당자만 선택 작성)

서울특별시의회 의장 표창 추천에 대한 개인정보(수집․이용) 동의서 및 확인서

□ 표창후보자 ※ 후보자 본인 작성

성명(단체명)

생년월일(단체등록번호)

주소(소재지)

비고(연락처)

위 본인은 서울특별시의회 의장표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 아래와 같이 「서울특별시의회 표창 조례」 및 「서울특별시의회 표창 계획」의 추천 제한대상에 해당하지 않음을 충분히 확인합니다.

표창수여 제외대상

■ 서울특별시의회 표창 조례 제12조(표창 제외 대상)

1. 동일한 공적으로 이미 이 조례에 따른 표창(이하 이 조에서 "표창"이라 한다)을 받은 자

2. 추천일 기준 3년 이내에 표창을 받은 자

3. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자, 벌금형 이상의 형사처분을 받은 자

4. 음주운전, 성폭력비위, 성매매, 성희롱, 금품ㆍ향응수수 등 사회적 물의를 일으킨 자

5. 그 밖에 의장이 지침으로 정하는 자 ※ 표창 추천 제한 대상 세부사항 참조

2. 공적내용이 허위 또는 과장되었음이 밝혀지거나 추천 제한 사유에 해당하는 사실이 있었음이 확인되는 경우, 표창의 취소·회수 등 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2025년     월     일

표창 추천대상자 :                                      (서명)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 별첨 서식 작성

개인정보 제공 동의

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시의회 의장 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집･이용 목적)

- 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인,

- 표창기록부(시스템) 등록 및 표창 수여 증명서 발급

2. (개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 연락처

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 심의의결서 준영구, 추천서 및 동의서 5년

□ 동의  □ 동의하지 않음

서울특별시의회의장 귀하

별첨

정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

개인정보보호법 제39조의3(개인정보의 수집ㆍ이용 동의 등에 대한 특례)에 따라 법정대리인의 동의를 받아야 하고,  대통령령으로 정하는 바에 따라 법정대리인이 동의하여야 합니다. 같은법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에   따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시의회 의장 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집･이용 목적)

- 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인,

- 표창기록부(시스템) 등록 및 표창 수여 증명서 발급

2. (개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 연락처

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 심의의결서 준영구, 추천서 및 동의서 5년

□ 동의  □ 동의하지 않음

본      인           성명              (서명 또는 인)

법정대리인           성명              (서명 또는 인)

<서식 7> 포상후보자가 공무원인 경우에만 작성

공무원인사기록요약서

1)소속기관

2)직   위

3)직급

4)성    명

한글

5)생년월일

(만   세)

한자

6)군   번(군인)

7)구    분

☑ 재직자   □ 정년퇴직  □ 명예퇴직  □ 의원퇴직  □ 기타

근무경력

재  직  기  간

12)특정직

~     (  년  월  일)

8)일반직

~     (  년  월  일)

13)교  원

~     (  년  월  일)

9)별정직

~     (  년  월  일)

14)군  인

~     (  년  월  일)

10)기능직

~     (  년  월  일)

15)군무원

~     (  년  월  일)

11)고용직

~     (  년  월  일)

16)기타(  )

~     (  년  월  일)

합     계 ㉮

년   월   일

17)제 외 기 간

휴직 :    ~    ( 년  윌  일)

직위해제 :    ~   (년  월  일)

합     계 ㉯

년     월     일

18)실재직기간(㉮-㉯)

년  월   일

19)징계・형벌

종  류

일  자

20)과거포상

(장관표창이상)

포상명

수여일자

21)작성자(인사담당자)

22)확인자(인사담당관)

직급

성명

(인)

직급

성명

(인)

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함.

2025년     월     일

23)기 관 명  :                        (직인)

필수기재

(포상기록 없는 경우 ‘해당없음’ 기재)

대상자 본인이 뒷면의 추천제한대상 해당여부를 확인 후 해당사항이 없는 경우 ‘해당없음’ 자필로 작성.

해당사항이 있는 경우 추천 불가

추천대상자 본인(기업/단체의 경우 대표자)이 성명을 자필로 기재 후 서명(기업/단체의 경우 직인 날인)

추천대상이 ‘개인’인 경우 반드시 체크