<붙임2.>

2025년 환자안전 제도 유공 후보자 추천 서식

[서식 1]

장관표창 대상자 명단

연번	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	공적기간
1	보건복지부	일반직 고위공무원	홍길동	70.01.01	16년 03월
2	국립정신건강센터	부이사관	전우치	68.01.01	05년 11월
3	경상북도 경주시	지방사회복지사무관	김흥부	61.01.01
4	서울특별시 중구	지방행정주사	박놀부	72.01.01
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[서식 2]

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	재직기간	공 적 개 요 (50자 이내)
1	보건복지부	행정주사보	홍길동(哄佶同) 700101	18년 02월
2
3

[서식 3-1]

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
생년월일			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

[서식 3-2]

				(앞쪽)
공 적 조 서(단체용)
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

[서식 4]

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)생년월일				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2025년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

[서식 5-1]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 보건복지부장관 표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 ｢보건복지부 장관표창 운영지침｣의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 ｢보건복지부 장관표창 업무지침｣에 따라 ‘공적이 거짓임이 드러나거나 추천이 제한된 자에게 표창이 이루어진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○  감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○  징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

○  ｢산업안전보건법｣에 따른 산업재해 명단 공표 사실, 공정거래관련법에 따른 고발·과징금 처분·시정명령 처분 사실, ｢근로기준법｣에 따른 임금체불 관련 명단공개 사실 등(해당되는 자)

○  보건복지부장관 표창 대상자 선정 진행 중에 타 포상건에 중복 지원 여부

○  기타 사회적 물의를 일으켜 장관표창 후보자 추천이 부적합한 사유(경찰·검찰의 조사(수사) 중, 형사사건으로 기소 중, 형사처벌 여부 등)에 해당

2. 공적심사 등 절차에 따라 장관표창 수여 여부가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.    .    .

성명            (서명)

< 정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 >

보건복지부에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항).

* 장관표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공적 심사, 표창 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	장관표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당 칸에 √ 표시)

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	장관표창 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (해당 칸에 √ 표시)

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

보건복지부 귀중

[서식 5-2]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 기관·단체용)

□ 포상 후보기관·단체

기관·단체명
주 소

위 기관(단체)은 보건복지부장관 표창 후보기관(단체)으로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 기관(단체)은 ｢보건복지부 장관표창 운영지침｣의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 ｢보건복지부 장관표창 업무지침｣에 따라 ‘공적이 거짓임이 드러나거나 추천이 제한된 자에게 표창이 이루어진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○  ｢산업안전보건법｣에 따른 산업재해 명단 공표 사실, 공정거래관련법에 따른 고발·과징금 처분·시정명령 처분 사실, ｢근로기준법｣에 따른 임금체불 관련 명단공개 사실 등

○  보건복지부장관 표창 대상자 선정 진행 중에 타 포상건에 중복 지원 여부

○  기타 기관(단체), 대표자(임원)가 사회적 물의를 일으켜 장관표창 후보자 추천이 부적합한 사유(경찰·검찰의 조사(수사) 중, 형사사건으로 기소 중, 형사처벌 여부, 언론보도 등)에 해당

2. 공적심사 등 절차에 따라 장관표창 수여 여부가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.    .    .

(추천기관·단체명)              (기관장·대표자 성명)                  (직인·관인)

[서식 6]

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

2025.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무