빛나는 간호인상 신청서

서울특별시간호사회 ‘빛나는 간호인상’ 신청서

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회원

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(V표시)

평생

연락처(휴대폰)

일반

면허번호

근 무 처

소속부서명/직위

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임상경력

기간

근무기관명

해당업무

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「개인정보보호법 제 15조」에 의거, 서울특별시간호사회가 빛나는 간호인상 수여를 위해 아래 항목의 개인정보를 이용하고자 합니다.

① 수집·이용목적	빛나는 간호인상 수여
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20   년    월    일

[성명]                       (서명)

* 표의 내용은 추천 후보자 본인이 직접 작성 후 신청서에 반드시 자필 서명 또는 날인하여 제출.

* 신청자격

1) 2025년 서울특별시간호사회 등록회원으로서 정년 또는 명예퇴직 예정자

2) 총 임상경력 25년 이상이며, 최근 5년간 본회 등록을 연속한 회원