[붙임2] 2025년 해외우수의료기관 연수프로그램 지원 제출서류

해외연수프로그램 신청서

한글이름			영문이름 (여권명과 동일)
주민등록번호			여권번호 (만료일 기재)
면허번호			연락처(휴대폰)
이메일
소속기관명
참여대상여부	직위	(예: 파트장)		경력(년수)	(예: 14년)
지원동기

◈ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (해외 연수/여행 프로그램용)

서울특별시간호사회는 해외 연수/여행 프로그램 운영을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 표시해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

수집된 개인정보는 항공권 및 숙소 예약, 여행자 보험 가입, 현지 프로그램 운영 및 참가자 관리 등 해외 연수·여행의 준비와 진행을 위하여 이용됩니다.

2. 수집 항목(필수)

⦁성명(한글, 영문), 주민등록번호, 연락처, 이메일, 여권번호, 여권 만료일, 소속기관명, 직위, 경력사항

3. 동의 거부 시 불이익

개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 필수 항목에 동의하지 않으실 경우 항공권 발권, 보험 가입 등 프로그램 참여에 필수적인 업무 처리가 불가능할 수 있습니다.

4. 제3자 제공 동의 (필수)

프로그램 운영을 위하여 귀하의 개인정보 중 성명(영문), 여권번호, 여권 만료일, 주민등록번호 등이 항공사, 숙소, 현지 여행사, 여행자 보험사 등에 제공됩니다.

본인은 위의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 내용을 충분히 이해하였으며 이에 동의합니다.

[   ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

2025.  10.   .                신청인 :              (인)

사단법인 대한간호협회 서울특별시간호사회

추천서

◈ 신청자 기입란

성 명		면허번호
소속기관명		직 위

◈ 추천자 기입란

성 명
소속기관명		직 위
지원자와의 관계	□ 기관장 □ 간호부서장 □ 기타( )

◈ 추천 이유 (100자 이내로 기술)

2025년   10월    일

추천자 :                       (서명)

사단법인 대한간호협회 서울특별시간호사회