붙임1. 성평등가족부 장관상 후보자 추천서

포상 추천 관련 서식

<서식 1> 정부포상 후보자 추천서

<서식 2> 공적조서(일반인, 공무원)

<서식 3> 공적요약서(일반인, 공무원)

<서식 4> 공무원인사기록요약서

<서식 5> 현지확인서

<서식 6> 정부포상 동의서

<서식 7> 장관표창 동의서

<서식 1>

정부포상 후보자 추천서
추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*	★ 반드시 1장 내로 1000자 이상 작성 ★ 양식 변경 절대 금지

* 표시한 사항은 필수 기재사항(단 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

<서식 2 : 개인용>

공적조서(일반인, 공무원)
① 성 명	(한 글)				(한 자) 외국인은 영문 성명
② 주민등록번호	★ 장관표창 추천자는 생년월일 기재				성별
③ 군번(군인의 경우)				④ 국적(외국인의 경우)
⑤ 주 소	★ 반드시 도로명 주소로 기재(지번주소는 상훈 시스템 입력 불가)
⑥ 연락처	(직장) 지역번호 표기 (핸드폰)
⑦ 직 업			⑧ 소 속			법정명칭
⑨ 직 위			⑩ 직급·계급			법정명칭 * 공무원의 경우 예) 지방행정주사보(○), 행정7급(×))
⑪ 추천훈격			⑫ 공적기간			○년 ○월로 기재 예) 23년5월
			⑬ 근속기간			○년 ○월로 기재 예) 30년7월 * 공무원만 작성
⑭ 공적요지(70자 이내)
★ 공적요지는 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성 * 반드시 “~~로 기여함”으로 끝나도록 작성 * 전문용어 사용을 지양하고 일반 국민이 이해할 수 있도록 쉽게 작성 ★ 양식 변경 절대 금지
조 사 자 (조사자는 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관)의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×))
⑮ 소 속
⑯ 직위(직급·계급)			성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추천관 직위 성명 (추천기관의 기관장)								직인
(추천관은 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×))
⑰ 주요경력
시작년월~종료년월		이력사항
2005.06 ~ 2011.12		공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)		포상종류
2003.03.20		포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
○ - ★ 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 2,000자 이상 작성(4쪽 이상 넘지 말 것) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 ★ 양식 변경 절대 금지

<서식 3 : 개인용>

공적요약서(일반인, 공무원)
추천기관(추천인)		00기관(000)	추천순위	1* (반드시 동일 훈격내)
성명(피추천인)		홍길동	주민번호	★ 장관표창추천자는 생년월일
소속		예시) 여성가족부	직위/직급	예시) 과장 / 서기관
추천훈격			공적기간	00년 0월
			근속기간	00년 0월 * 공무원만 작성
과거 포상기록	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2003.03.20
공적내용
○ - ★ 반드시 동일 추천훈격 내의 추천순위 기재하여 1장 내로 1000자 이상 작성 ★ 표를 나누어 여러 피추천인의 공적요약서를 통합작성 하지 않고 1인당 공적요약서 1장씩 각각 작성 ★ 양식 변경 절대 금지

<서식 4 : 공무원용>

공무원인사기록요약서

① 소속기관

② 직        위

③ 직  급

④ 성    명

한글

⑤ 주민등록번호

(만   세)

한자

⑥ 군 번 (군인)

⑦ 구    분

□ 재직자     □ 정년퇴직     □ 명예퇴직     □ 의원면직     □ 기타

공무원의 종류

재  직  기  간

⑫ 특  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑧ 일  반  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑬ 교      원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑨ 별  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑭ 군      인

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑩ 기  능  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑮ 군  무  원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑪ 고  용  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑯ 기타(    )

.  .  ～  .  .  (  년  월)

합        계      ㉮

년  월

⑰ 제외기간

합        계      ㉯

⑱ 실 재직기간 ( ㉮ - ㉯ )

년  월

⑲ 추천훈격

⑳ 징계, 형벌

불문경고

종   류

일  자

㉑ 과거포상

(모범,총리

표창이상)

포 상 명

수여일자

없 음

㉒ 작 성 자 (인사담당자)

㉓ 확  인  자 (인사담당관)

직 급

성 명

직인,서명 모두가능 □

직 급

성  명

직인,서명 모두가능 □

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인합니다.

2025년    월    일

㉔  기   관   명           (피추천인의 소속기관 기관장 직인)

직인

<서식 5>

현 지 확 인 서
1. 추천대상자 인적사항
	성 명		소 속
	생년월일		직 책
2. 주요 공적 내용 확인 ○ 기 작성 공적내용의 사실여부 ※ 증거서류 첨부 : 기관확인서 등 3. 현지 여론(공사생활 등) ○ 주민, 통․반장, 동장 등의 여론과 의견 ○ 관련 민간단체의 여론과 의견 4. 포상 부적격요건 해당여부 ○ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ○ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 5. 현지확인자 종합의견
위 사실이 틀림없음을 확인함. 2025. . . 확인자 소속 : 직급 : 성명 : (인)

<서식 6>

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .    .

성명 :               서명(날인)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

여성가족부부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

여성가족부부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

<서식 7>

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 표창후보자

성 명
소 속		직급/직위 (대외직명)

□ 동의내용

위 본인은 2025년 여성가족부장관 표창 후보자로 추천됨에 있어, 공적내용이 모두 사실임을 인정하며, 만약 공적내용이 허위로 확인되거나 정부포상업무지침 등 추천제한 사유에 해당하는 경우 공적심사위원회 및 여성가족부의 어떠한 결정에도 따르고 이의를 제기하지 않음에 동의합니다. 또한, ① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것 ② 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

2025.   .    .

성명 :               서명(날인)